肝脏解剖的学习（三）
切肝6扇门
Laennec囊
1、肝门板系统
肝门板系统最早由Walaneus等于1620年提出，但并未用于外科领域。2000年日本学者Y. Kawarada等提出肝门板系统由三部分组成：肝门板、胆囊板和脐板。肝门板位于肝门部，内侧界为S4a并与脐板相连，外侧界为Rouviere沟和胆囊板。右前支的Glisson走行于肝门板和胆囊板之间，右后支走行在Rouviere沟后方。因此他们认为游离右肝蒂其实无需打开肝门板。83%的个体，胆囊板的后壁覆盖于门静脉右支右侧缘。
有些学者认为Arantius板可以单独算作一个部分，即肝门板系统由四部分组成：Arantius板、脐板、胆囊板、肝门板。（Arantius韧带在上期学过了，这里不详细介绍了，可以翻回去看看：肝脏解剖的学习 （二）里面的第二部分）。
肝门板系统的实质是一层纤维结缔组织，包绕了肝门部、门静脉脐部、胆囊床和静脉韧带表面。日本学者对其的研究主要是探讨它与肝外胆道系统、肝门部淋巴系统的关系，讨论它对于肝门部胆管癌手术的意义。这部分准备将来结合肝门部胆管癌的内容再进一步深入学习。
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2、6扇门：Yoshinao Tanahashi等于2017年提出了肝脏手术的6扇门：Gate I：Arantius板的尾侧端Gate II：肝圆韧带和脐静脉板的汇合处Gate III：门静脉左支矢状部的起始部右侧缘Gate IV：胆囊板的左后侧（右前支肝蒂处）Gate V：右肝蒂分叉处（右前右后分叉处，即P点）Gate VI：右后肝蒂与从尾状突进入尾状叶的肝蒂（G1c）之间的间隙。图片
6扇门示意图这6个门的解剖意义：
左侧Glisson蒂游离：Gate I→Gate II，这两个门游离汇合后可以暴露G2和G3（见下图）。继续游离Gate III的位置可以暴露G4。
右侧Glisson蒂游离：切除胆囊后（胆囊板胆囊切除术，暴露后方的Laennec囊）找到Gate IV、Gate V处右前肝蒂、右后肝蒂分叉处。
G1c往往可以在Rouviere沟处找到，即Gate VI，因此在VI和V之间游离可以完成右后肝蒂的游离。
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第1、2、3扇门与左半肝Glisson系统的解剖关系图片
第 4、5、6扇门与右肝蒂的关系，4/5之间是右前支，5/6之间是右后支3、Laennec囊Laennec囊解剖方面感觉日本学者做的比较细致，国内的话南京鼓楼医院的余德才教授发表过一些相关文章，整体资料并不多。再次强调Laennec囊的解剖意义在于帮助寻找解剖性肝切除的入路。Glisson肝蒂解剖入路可分为3类：鞘内解剖、鞘外解剖和经肝蒂解剖。鞘内解剖是指鞘内分离血管、胆管，容易造成损伤。鞘外解剖是指经鞘外肝实质分离肝蒂。经肝蒂解剖是指分离肝蒂与肝实质，由Takasaki首次实施，也是目前的主流肝段切除做法。
1802 Laennec第一次描述了区别于浆膜层的肝固有膜。Couinaud建立了板系统，将其描述为独立于Glisson鞘的增厚的纤维层。日本学者提出Laennec囊实际是位于浆膜层下方的增厚的纤维组织（下图A），并且在肝裸区（下图B）、Glisson蒂（下图C、D）、胆囊切除术后的胆囊窝（下图E）、肝静脉外侧（下图F）都存在。
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橙色为Laennec囊；绿色为Glisson蒂；黄色为肝门板系统
第二肝门的处理：肝静脉起始部（目前认为只有静脉起始部存在，远端是否存在尚有争议）周围可能存在两层Laennec膜，一层为肝脏Laennec膜，一层为心脏Laennec膜的延续，因此从第二肝门可以行Laennec膜外、膜间和膜内三种入路。膜外入路即在肝实质与Laennec膜之间分离，由于肝静脉表面保留了两层Laennec膜，因此不易损伤静脉，但是容易导致肝实质渗血。膜间入路是理想的入路。膜内入路增加了肝静脉出血的风险。【不过我很好奇实际操作中超声刀真的能分开这么小的间距的两层膜吗。。。】
余德才教授提出Laennec入路可以帮助进行肝静脉的分离，但是那篇文章感觉说的比较含糊，我水平尚浅，没有太多体会。
王宏光教授曾总结了一些腹腔镜下Laennec囊入路的体会：1、分离辨认Laennec囊需要在阻断第一肝门的情况下进行，这样可以减少创面渗血，使术野清晰；2、无论分离哪一支肝蒂，最开始的解剖部位均推荐传统下降肝门板操作的位置；3、下降肝门板的过程中常有细小分支进入IVb段和尾状叶，注意夹闭；4、右后肝蒂背侧缘的分离位置为G1c的右侧（即之前提到的第6扇门）。
感觉Laennec膜层次对于降低肝门板、处理肝蒂很有用，但是对于处理第二肝门的作用似乎比较小，或者说可能需要更精细的操作工具才能解剖（比如马里兰）。在实战中到底有多大的操作空间似乎目前缺少文献。
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